“这个商品属于保健品，不能刷医保。”“能不能行个方便？”“不好意思，这个必须按照规定来……”近日，嵊州市纪委监委监督小组再次下沉该市医保定点零售药店进行“暗访”，对之前发现的医保目录名称对照错误等问题进行“回头看”。
医保基金是“救命钱”，管好基金“大池子”关乎人民群众切身利益。2022年以来，该市纪委监委坚持靶向监督，组建“室组地”联动监督小组，开展医保基金突出问题专项治理行动，将全市医疗保障领域划分为医疗机构、零售药店及医疗保险经办机构这3个部分，针对性分解出违规收费、社保卡套现等10余项重点违规违法行为，对该市所有定点医疗医药机构实行专项监督检查。
“根据检查情况来看，因医保基金使用主体多、链条长，监管难度大，易引发信息不共享、违规使用、欺诈骗保等情况。”嵊州市纪委监委相关负责人如是说。为守护群众切身利益，市纪委监委以约谈、建议、督促等方式，推动相关职能部门履职尽责。市医保局坚持靶向施治，组织定点医药机构开展自查自纠，又联合纪委监委、公安、卫健等6个部门开展专项整治行动和“双随机、一公开”联合检查行动。截至目前，已处理欺诈骗保案件4起，对5家医疗单位进行行政处罚。
值得一提的是，针对新型欺诈骗保行为，市纪委监委在开展一线监督的同时，还致力于拓宽问题线索来源渠道。“我们借助‘越乡清风’公众号，搭建作风监督平台，发动社会监督力量，广泛收集问题线索，对相关工作人员责任落实不力、风险隐患排查不严、整治落实不到位等问题做到严肃追责问责，公开通报曝光。”市纪委监委相关负责人介绍说，截至目前，线上线下共收到打击欺诈骗保线索10余条，反映公职人员履职不力等问题信息2条，目前均已规范整改到位。
筑牢医保基金监管防线，既要拿出“当下改”的举措，也要建立“长久立”的机制。
“行业自律数智平台的提醒非常好，之前开具肿瘤标志物筛查单时，我一时大意选错了性别，平台立刻触发提醒，有效避免了后期医保退费的情况。”说起行业自律数智平台的触发规则提醒，嵊州市中医院门诊办主任王建业赞不绝口。
据悉，在市纪委监委督促下，市医保局立足提升医保行为监测监管精细化水平，创新搭建行业自律数智平台，通过归集诊疗记录、医保结算、检验检查互认、药品集采等跨部门数据，借助触发规则提醒，从源头上遏制医生违规操作行为，有效避免医保基金“跑冒滴漏”问题。截至目前，全市19家公立医院均实现行业自律数智平台全覆盖，已累计触发规则提醒3万余次，涉及项目400余个。
在平台使用过程中，该市纪委监委持续开展数据摸排，严查全市党员干部、公职人员上一年度医保使用情况，甄选出万余人次刷卡结算记录，暂未发现违规使用医保卡，恶意套用医保基金等情况。
“接下来，我们将持续拧紧监督执纪‘阀门’，督促职能部门加强教育引导，用好医保基金安全倡议书等载体，提升全市医疗机构的纪律规矩意识，用心守护人民群众切身利益。”嵊州市纪委监委相关负责人表示。
（嵊州市纪委监委）